O
que é enxaqueca?
Os pacientes com enxaqueca receberam de alguém da família os
genes da doença. Embora em apenas um tipo mais raro de enxaqueca, a hemiplégica
familiar, tenha sido evidenciado o cromossomo 19 como responsável pela
transmissão de um parente para outro, aceita-se hoje que os demais tipos,
inclusive os mais comuns, como a enxaqueca sem aura, também sejam herdados
através de genes.
Como reconhecer a
enxaqueca?
As crises
de enxaqueca apresentam-se
como:
Dor pulsátil ou latejante (podendo ser em pressão ou
aperto) nas regiões da fronte e têmpora;
A dor se apresenta mais de um lado da cabeça (em 40% dos
pacientes é dos dois lados);
A intensidade é moderada a severa ou severa;
Geralmente incapacita o paciente para as suas atividades
normais;
Se inicia leve e progressiva;
Piora com esforços ou atividades físicas;
·
Duram em média de 4 a 72 horas quando não são tratadas ou o
são de forma ineficaz, geralmente terminando de forma gradual.
São associadas a pelo menos dois dos
sintomas abaixo:
·
Enjôo ou vomitos
·
Intolerância à claridade ou a ruídos (foto e fonofobia)
Após as crises, algumas pessoas
sentem-se ótimas, enquanto outras, como se um “trator” tivesse passado por suas
cabeças, sentindo, inclusive, dor intensa no couro cabeludo.
Sinais de alerta
Há pessoas que sentem que vão ter uma
crise de enxaqueca antes de a dor aparecer, a partir de “avisos” que o
organismo pode fornecer. Por vezes, estes avisos se iniciam inespecíficos, um
dia ou algumas horas antes, com sensações do tipo:
·
Desconforto na cabeça;
·
Bocejos frequentes;
·
Irritabilidade;
·
Perda da capacidade de concentração ou raciocínio;
·
Diarreia;
·
Desejo exagerado por algum tipo de alimento ou aversão
total;
·
Desconforto abdominal;
·
Palidez (muito frequente em crianças);
Esses sinais chamam-se PRÓDROMOS e não
estão presentes em todos os sofredores de enxaqueca, ou então, em um mesmo
paciente, estão presentes antes de alguns episódios, mas não de todos. Quando
os sinais são mais intensos, antecedendo a crise em menos de duas horas e
apresentando-se como dormência ou diminuição da força muscular em um lado ou
parte do corpo, observação de pontos ou raios luminosos ou brilhantes e perda
total ou parcial de uma parte do campo de visão, os chamamos de AURA.
Formas de
visualização da aura:
Evolução do tratamento da enxaqueca
A enxaqueca acompanha a humanidade em
toda a sua história. Relatos e achados arqueológicos de civilizações
neolíticas, com data aproximada de 7000 anos a.C., já sugeriam a presença de
humanos com intensas crises, interpretadas como a presença de maus espíritos
dentro do crânio. O tratamento aplicado naquela época calcava-se na abertura
“in vivo”(com a pessoa viva) de orifícios na cabeça para a “saída” dos maus
espíritos.
Um documento datado de 1200 a.C., o
papiro Ebers, prescrevia tratamentos para dor de cabeça e mencionava a dor com
características sugestivas de enxaqueca e neuralgias. Neste papiro, que era
baseado em escritos médicos de 1550 a.C, os egípcios confirmavam a sua crença
de que os deuses também podiam curar as doenças.
O paciente com crises de dor de cabeça
era colocado sentado e um crocodilo de argila com trigo na boca era firmemente
amarrado sobre a sua cabeça por meio de uma faixa de linho branca com os nomes
de vários deuses. Por incrível que pareça, os relatos sugeriam a melhora destes
pacientes, provavelmente devido à compressão das artérias dilatadas do couro
cabeludo.
Em 400 a.C., Hippocrates descreveu a
visualização de raios luminosos precedendo a dor da enxaqueca. Ele também
mencionou a possibilidade de esta dor ter sido iniciada por exercícios e
relações sexuais e acreditou que eram decorrentes da ascensão de “vapores” do
estômago para a cabeça, uma vez que eram aliviadas por vômitos.
Celsius, que viveu entre 215 e 300
d.C., observou que vinho, frio, calor e exposição ao sol poderiam provocar
crises de dor de cabeça com características de enxaqueca, mas foi Aretaeus da
Capadócia, no segundo século d.C., quem fez a primeira descrição clássica de
enxaqueca.
Durante o século 18 e até bem avançada
Idade Moderna, padecentes de epilepsia, enxaqueca ou doenças neurológicas, eram
submetidos com frequência a intervenções para a retirada da “pedra da loucura”,
conforme podemos ver retratado nas figuras abaixo:
Hyeronimus Bosch -Extracción de la Piedra de la Locura – Museu do Prado
Jan Sanders Hemessen – Extracción de la Piedra de la Locura – Museu do
Prado
Honoré Daumier – Duendes martirizam homem
com dor de cabeça – 1823 - obra
integrante da série de litografias “Imaginacion” , por meio da qual o
famoso pintor francês ilustrou a sua versão da dor de cabeça.
Ilustração de Paulo Duarte para
concurso realizado em 1995 pela Associação dos Portadores de Dor de Cabeça (ABPDC).
Várias personalidades ilustres da
história sofriam de enxaqueca. Júlio César, Thomas Jefferson, Lewis Carrol,
Sigmund Freud e Napoleão, entre outros, viveram as suas vidas acompanhados de
crises marcantes de enxaqueca. Entre nós, o poeta João Cabral de Mello Neto
dedicou até parte de sua obra à dor de cabeça com características sugestivas de
enxaqueca.
Tempos modernos
O tratamento da enxaqueca hoje
Desde a trepanação “in vivo” de seres
humanos 7000 anos a.C. até as primeiras injeções, em 1883, de extrato de ergot
realizadas por Eulenberg (na Alemanha), pouco se aprendeu. Mas, a partir daí,
uma grande evolução tem ocorrido:
·
1918 Stoll (Suíça) isolou a substância ergotamina do
espigão do centeio.
·
1925, o também suíço Rothlin foi o primeiro a utilizar a
ergotamina subcutânea para uma crise de migrânea;
·
1928 foram divulgados, por Tzanck, na França, e pelos
americanos John Graham e Harold Wolff, os primeiros estudos científicos
demonstrando que a ergotamina promove a contração de vasos sanguíneos dilatados
durante a crise de enxaqueca;
·
1943 foi sintetizada a dihidroergotamina, menos tóxica do
que a ergotamina e ainda hoje utilizada em muitos países;
·
Nas décadas de 50 e 60, começaram a aparecer os primeiros
médicos treinados por Harold Wolff e, principalmente, por John Graham, os quais
trilharam as suas vidas pela dedicação à cefaliatria e pela formação altruísta
dada a alguns expoentes da medicina, que ainda hoje trabalham pelo alívio
destes pacientes. Entre estes, destacam-se o brasileiro Edgard Raffaelli Jr, o
norueguês Ottar Sjaastad e alguns outros que marcaram e marcam a vida de nossa
geração de médicos;
·
No final da década de 80, a empresa inglesa Glaxo e o
pesquisador Peter Humphrey sintetizaram o sumatriptan. Esta foi a primeira
droga específica para o tratamento da crise de enxaqueca;
·
Modernamente, esta classe de drogas, chamadas de triptanos,
e com novas e mais eficazes substâncias, tem propiciado não apenas a melhora
dos pacientes e seu retorno a atividades produtivas mais rapidamente, mas
principalmente a melhor compreensão do que realmente ocorre no cérebro de uma
pessoa com enxaqueca;
·
Mais recentemente, iniciaram-se pesquisas no Brasil,
Estados Unidos e Europa para o uso da Toxina Botulínica Tipo A no tratamento da
enxaqueca e da cefaléia tensional. Os trabalhos científicos já publicados no
exterior sobre essas novas indicações da Toxina Botulínica são extremamente
promissores no que tange à melhora e/ou alívio dos sintomas da enxaqueca, além
de mostrarem redução significativa na intensidade e número de episódios
mensais. A indicação do uso da Toxina Botulínica Tipo A no tratamento da
enxaqueca ainda não está aprovada pelo Ministério da Saúde do Brasil.
Cefaléias Secundárias
Introdução
Felizmente, quase 90 % das dores de
cabeça existentes pertencem ao grupo das funcionais e não orgânicas, como, por
exemplo a enxaqueca, dor de cabeça do tipo tensional e em salvas. Os demais 10%
situam-se entre os inúmeros outros tipos de cefaleia (dor de cabeça), incluindo
alguns causados por doenças graves da própria cabeça ou de outras partes do
corpo. Não obstante estas dores serem a minoria, todo médico deve primeiro
preocupar-se em afastar e excluir essas dores orgânicas, que podem levar à
morte se não tiverem as suas causas tratadas a tempo. Nos links acima, é
possível obter algumas informações sobre alguns desses tipos de dor de cabeça
de origem orgânica.
Anatomia e fisiologia do crânio
Para entendermos o grupo de dores de
cabeça secundárias, é preciso ter algumas noções básicas de anatomia e
fisiologia do crânio e seus órgãos e estruturas internas.
Cobrindo o crânio está o couro
cabeludo, que é repleto de vasos sanguíneos e possui, abaixo de si, entre os
ossos do crânio e ele próprio, vários músculos e aponeuroses (membrana de
constituição semelhante aos músculos). Tanto a parte mais externa dos ossos do
crânio (chamada de periósteo) como estes músculos e aponeuroses que o cobrem,
os próprios vasos sanguíneos e o couro cabeludo, podem ser afetados por várias
situações que provocarão dor de cabeça. Do crânio para dentro, há o cérebro, as
membranas que o cobrem, chamadas de meninges, vasos sangu íneos dentro e em
volta (abaixo e acima) do cérebro, sangue e o líquido que envolve todo o
cérebro, chamado de líquor ou líquido céfalo-raquidiano. Logo, quaisquer
situações que provoquem alterações em alguma destas estruturas podem levar à
dor de cabeça.
Aumento da pressão intracraniana
A maior preocupação de quem
habitualmente procura um médico por causa da dor de cabeça é a possível
existência de um tumor cerebral, em função da grande intensidade e/ou
incapacidade que as crises de dor podem provocar.
Porém, as dores de cabeça causadas por
tumores cerebrais são relativamente raras, principalmente antes da terceira
idade, e constituem um dos vários tipos de dor causada pelo aumento da pressão
dentro do crânio. Então, é importante se entender que, por ser um continente
fechado, o crânio tem um “conteúdo” que não pode variar em tamanho ou
quantidade. Se isso ocorrer, acarretará um aumento de pressão que irá comprimir
ou pressionar áreas do próprio cérebro. Essa compressão trará, entre outras
manifestações mais graves, dor de cabeça.
Em geral, mas não obrigatoriamente, a
dor de cabeça de um tumor cerebral é localizada mais de um lado ou só de um
lado, sobre a área do tumor, sendo mais intensa pela manhã, de evolução mais
recente, piorando com movimentos da cabeça, e vai progressivamente aumentando em
intensidade ao longo do tempo, até tornar-se contínua.
Frequentemente, assim como ocorre com
outras doenças que causam dor de cabeça, o diagnóstico não é feito só com base
na dor de cabeça. São bastante frequentes outras manifestações, sinais e
sintomas neurológicos que fazem o médico suspeitar da causa orgânica e
investigá-la mais profundamente, chegando ao diagnóstico correto.
Há casos raros, no entanto, de tumores
de crescimento muito lento, como os chamados astrocitomas de grau I, que podem,
durante anos, causar apenas uma dor de cabeça de intensidade moderada.
Outras doenças que também elevam a
pressão dentro do crânio são os ABSCESSOS CEREBRAIS, causados geralmente após
um processo infeccioso do cérebro, os HEMATOMAS CEREBRAIS, que são coleções de
sangue, também chamados de coágulos, o ALARGAMENTO DOS VENTRÍCULOS CEREBRAIS,
que são as cavidades que existem dentro do cérebro cheias de líquor. Estas
cavidades podem se alargar se há uma maior produção de líquor e/ou uma
dificuldade à sua circulação ou drenagem por algum obstáculo físico.
Punção lombar
Após a realização de uma punção
lombar, que é a retirada de líquor da espinha, geralmente para examiná-lo, pode
haver uma dor de cabeça intensa toda vez que o paciente senta-se ou se levanta.
Essa dor parece ser relacionada à tração de estruturas da base do cérebro,
causada por pressão negativa em função da perda do líquor com a punção, que se
manifesta quando se assume a posição sentada ou de pé. Esta dor de cabeça pode
ceder com o repouso no leito por horas ou dias, e raramente requer medidas mais
radicais, como a introdução de uma “tampa ou rolha” feita pelo próprio sangue
do paciente, no local da introdução da agulha de punção.
Irritação das meninges
Doenças que irritam ou afetam as
meninges ou membranas que cobrem o cérebro podem provocar intensas dores de
cabeça.
Estatisticamente, a maior causa de
situação que leva à irritação das meninges, no Brasil, é a meningite. Pode
haver infecções causadas por vírus, bactérias e fungos que provocam irritação
nas meninges e quadros de intensa dor de cabeça, com vômitos, nuca rígida e
sinais gerais significativos de infecção grave, principalmente nas meningites
por bactérias.
Lamentavelmente, apesar da facilidade
de erradicação por intermédio de vacinas, ainda temos, anualmente, no Brasil,
casos de crianças e adultos com meningite por meningococos e outras bactérias,
geralmente responsáveis por infecções em vias aéreas, que se espalham pelo
organismo e vão pelo cérebro.
As meningites bacterianas têm um
quadro muito mais dramático, que deve sempre ser suspeitado por parte do médico
e que pode matar em menos de 48 horas se os antibióticos apropriados não forem
iniciados.
Já nos casos de meningites virais, o
diagnóstico pode ser mais difícil, já que a rigidez de nuca nem sempre é clara
e os sinais sistêmicos de infecção nem sempre estão presentes.
Em nossos dias, as meningites causadas
por fungos geralmente só acontecem em pessoas com depressão ou mau
funcionamento do sistema de defesa (imunológico), o que tem sido cada vez mais
comum em vítimas de AIDS.
Sempre que há suspeita diagnóstica de
meningite, deve ser realizada uma punção lombar, com retirada do líquido
céfalo-raquidiano ou líquor para a execução de exames de laboratório, onde
serão observados os sinais diretos e indiretos da presença dos microorganismos
causadores da meningite. A dor de cabeça das meningites vai melhorando à medida
que a infecção vai sendo debelada, e pode-se usar analgésicos, eventualmente,
para aliviar um pouco o sofrimento dos pacientes.
O sangue também pode levar a graves
irritações das meninges e provocar intensas dores de cabeça. Rupturas de
aneurismas no cérebro podem levar a um sangramento tanto para dentro do cérebro
como para dentro do espaço onde circula o líquor, chamado de espaço subaracnóideo.
A presença de sangue neste espaço não só provoca a elevação da pressão, como
também irrita diretamente as meninges, levando em geral a crises de dor de
cabeça consideradas pelos pacientes como as piores de suas vidas.
Esta situação, denominada hemorragia
subaracnóidea, é a maior causa de dores de cabeça intensas de evolução súbita
em quem não tinha dor de cabeça. Geralmente ocorre em momentos de estresse ou
de atividade física intensa, sendo com freqüência seguida por sinais
neurológicos que precisam sempre ser pesquisados.
Investigar a rigidez de nuca durante o
exame inicial é fundamental para se aventar o diagnóstico. A tomografia
computadorizada e a punção lombar, com a pesquisa de sangue no espaço
subaracnóideo, fornecem a certeza da presença do sangue.
Pancadas na cabeça
Pancadas na cabeça podem obviamente
provocar dor, mas não apenas enquanto a lesão do couro cabeludo ou o “galo” se
recupera, e nem sempre na área da pancada.
Por mecanismos e razões desconhecidas,
pode haver a chamada dor de cabeça pós-traumática, que permanece provocando
desconforto por seis meses a dois anos após o traumatismo.
Lesões conhecidas como “em chicote”,
podem levar a luxações (perda da superfície de articulação) ou até fraturas de
vértebras do pescoço, com lesões associadas de ligamentos e músculos que podem
levar a uma dor de cabeça com duração de muitos meses. Estas lesões ocorrem
tipicamente quando se leva uma batida de carro por trás e a cabeça e pescoço
projetam-se para trás e depois para frente.
Doenças do corpo em geral
Doenças que provocam aumento da
quantidade de gás carbônico no sangue, como as doenças dos pulmões e coração,
ou diminuição do oxigênio no sangue, como as grandes altitudes, podem causar
dor de cabeça enquanto persistirem.
A exposição demasiada ao monóxido de
carbono proveniente de automóveis, por exemplo, também é uma das causas de dor
de cabeça naqueles que trabalham nestes ambientes.
Elevações súbitas e intensas da
pressão arterial, como em agravamentos súbitos de uma hipertensão benigna,
tumores de glândulas supra-renais (tais como os feocromocitomas) e estados
tóxicos da gravidez, conhecidos como eclâmpsia, levam frequentemente a
episódios de dor de cabeça intensos e perigosos, em função da possibilidade de
hemorragias cerebrais. Aqui, mais uma vez enfatizamos que hipertensões
arteriais comuns e oscilando dentro de uma faixa considerada benigna não causam
dor de cabeça.
Pedaços de tumores de outras partes do
corpo, chamados de metástases, toxinas produzidas em estados de infecção
generalizada, denominada septicemia, importantes quedas da glicose no sangue
como as de um diabético que usa muita insulina e toxinas e substâncias
relacionadas ao processo de hemodiálise também podem causar dor de cabeça
intensa.
Lembramos ainda que as DOENÇAS DOS
NERVOS propriamente ditos e, principalmente, daqueles que se situam na cabeça,
causam dores muitas vezes de grande intensidade. Há dores das neurites que
podem comprometer a cabeça e face e por vezes de difícil tratamento, já que não
respondem à medicação ou o fazem apenas a medicamentos extremamente fortes e
cheios de efeitos colaterais.
Destacamos, aqui, a neurite óptica ou
retrobulbar, frequente na esclerose múltipla e causando também cegueira em um
só olho. A neurite diabética e a neurite pós-infecção por herpes zoster, que
muitas vezes torna-se contínua e absolutamente não responsiva a nenhuma forma
de tratamento, obrigando o médico a “testar” várias associações de drogas
bastante agressivas ao organismo.
Recentemente, introduziu-se para esta
dor o uso da capsaicina, substância derivada da pimenta vermelha, que, aplicada
topicamente, leva a dessensibilização de fibras nervosas e melhora da dor.
As neuralgias, quando afetam os nervos
da cabeça e face, provocam dores extremamente intensas, chamadas de
excruciantes e descritas como uma “faca afiada penetrando”. Mesmo sabendo que
elas são muito mais comuns a partir da vida adulta e até na terceira idade, o
tipo mais frequentemente encontrado de neuralgia, chamada de neuralgia do
trigêmeo, pode ocorrer na juventude, principalmente como manifestação associada
de uma doença chamada esclerose múltipla.
A neuralgia do nervo trigêmeo, embora
não tão frequente quanto vários outros tipos de dor de cabeça crônica, tem sido
erroneamente diagnosticada em inúmeros casos como dor de cabeça em salvas.
Geralmente, as neuralgias
apresentam-se com vários episódios de dor com duração fugaz, de poucos segundos
a até um minuto inteiro, várias vezes por dia. No caso específico da neuralgia
do trigêmeo, a localização da dor é mais na face, na área das mandíbulas
superiores (malares) ou inferiores, podendo também se manifestar na fronte e/ou
em volta do olho.
O tratamento da neuralgia do trigêmeo
pode ser feito com o uso de medicamentos anticonvulsivantes ou antiepilépticos,
que, quando não funcionam, levam o paciente a condutas desesperadas.
No entanto, a denaturação do nervo
trigêmeo por radiofrequência tem sido bastante satisfatória e a mobilização
cirúrgica do nervo, afastando-o de vasos sanguíneos que podem estar
comprimindo-o, também tem sido utilizada com sucesso.
Há outros tipos de neuralgias da face
e da cabeça, como a raríssima neuralgia de glossofaríngeo, mais localizada na
garganta ou faringe, que pode aparecer durante a mastigação ou no momento de
engolir.
As neuralgias geniculata, no ouvido, e
laringeal, na laringe (parte da garganta) são também raras e podem levar a
muito sofrimento, principalmente em função da dificuldade da realização do
diagnóstico correto pela maior parte dos médicos.
Por último, temos a neuralgia
occipital, que ocorre na parte posterior ou traseira da cabeça, sendo
geralmente menos intensa, porém mais duradoura. Este tipo de neuralgia pode
ocorrer por compressão muscular de ramos ou do próprio nervo occipital maior (o
nervo occipital menor também pode ser comprometido) de um lado da cabeça. Essa
dor, quando se manifesta de forma mais típica, e aparece também na frente,
associada à diminuição da capacidade de movimentar a cabeça, recebe a
denominação de cefaleia cervicogênica.
Doenças dos vasos sanguíneos
Doenças dos vasos sanguíneos também
podem causar dores de cabeça. As rupturas de artérias do cérebro durante um
pico de pressão alta, ou de um aneurisma cerebral (dilatação em forma de saco
que pode ocorrer em artérias), levam à hemorragia dentro do cérebro (que pode
se localizar também no espaço externo do cérebro por onde circula o líquor,
provocando a hemorragia subaracnóidea). A obstrução parcial ou total da
passagem de sangue em uma determinada área do cérebro provoca o infarto
cerebral. Ambas podem se associar a dor intensa em quem não costuma sofrer de
dor de cabeça.
A dor da ruptura de um aneurisma
cerebral, por exemplo, durante o ato sexual, pode ser fortíssima, mencionada
por aqueles que a descrevem como “a pior dor de cabeça de suas vidas”. Essa dor
é descrita como um trovão ou explosão, geralmente na parte posterior da cabeça
ou em toda ela, e frequentemente leva a outras manifestações, como distúrbios
do nível de consciência com coma, confusão mental e até morte.
Inflamações dos vasos sanguíneos
localizados na cabeça ou em todo o corpo também podem ser a causa de dor de
cabeça.
As arterites temporais, conhecidas
como arterites de células gigantes, podem afetar as artérias do couro cabeludo
e ocorrem mais em pacientes acima de 50 anos de idade. Causam dor de cabeça de
localização mais temporal, com possível entumescimento da referida artéria, e
podem levar à cegueira ou ao infarto cerebral se não tratadas a tempo.
Arterites do próprio cérebro podem
acontecer em conjunto com aquelas observadas em doenças do tecido de
sustentação básico do organismo, chamado de tecido conjuntivo. Isso ocorre nas
denominadas doenças auto-imunes, como o Lupus eritematoso difuso. Aqui,
suspeita-se dessa patologia quando jovens são acometidos por infartos cerebrais
sem causa aparente.
Cefaléia
Tensional
Diagnóstico
Ao contrário do que muitos pensam,
esse tipo de dor de cabeça não tem relação direta com a tensão emocional, mas
sim com a tensão ou contração exagerada, anormal e mantida de grupos musculares
dos ombros, pescoço, couro cabeludo e até face. É o tipo de dor de cabeça mais
comum que existe, mas por não ser tão intensa e incapacitante, faz com que seus
portadores, mesmo crônicos, não procurem tanto a ajuda médica como, por
exemplo, fazem os sofredores de enxaqueca.
Há estudos que sugerem que estas
dores, quando em caráter
crônico, são decorrentes de anomalias bioquímicas de áreas do cérebro
envolvendo o sistema analgésico do próprio cérebro. Esse sistema produz
endorfinas e é inervado por neurônios que utilizam a serotonina como
neurotransmissor químico. A deficiência de serotonina levaria à hipofunção
desse sistema analgésico e o paciente apresentaria esta dor de cabeça.
Existem basicamente dois tipos de dor
de cabeça tensional: as episódicas e as crônicas.
As dores de cabeça do tipo tensional
episódicas são extremamente comuns, moderadas e geralmente não incapacitam o
paciente. Porém, assumem caráter problemático e incômodo quando passam a
ocorrer mais de 15 dias por mês, configurando o caráter crônico.
As dores de cabeça do tipo tensional
episódicas acometem 87% da população geral, segundo estudo feito na Dinamarca.
Há estudos epidemiológicos que atestam a prevalência dessas dores de cabeça em
84% das mulheres e em 67% dos homens.
A dor de cabeça do tipo tensional
crônica, por sua vez, é muito menos comum, acometendo 3% da população adulta.
Como reconhecer a dor de
cabeça do tipo tensional?
·
A dor de cabeça do tipo tensional geralmente se caracteriza
da seguinte forma:
·
Em peso ou pressão ou aperto, muitas vezes simulando uma
faixa ou capacete apertado em volta da cabeça;
·
Habitualmente localizadas na fronte e/ou na nuca e topo da
cabeça;
·
De intensidade leve a moderada ou moderada, não impedindo
as atividades rotineiras diárias;
·
Não raro essa dor melhora com atividade física ou
relaxamento;
·
Normalmente não há sintomas associados e alguns pacientes
podem se queixar de intolerância, durante a dor, a ruídos mais intensos
(fonofobia);
·
A dor pode durar de horas a até sete dias;
·
Freqüência pode variar muito, com pacientes apresentando
dor menos de uma vez por mês, enquanto outros, mais de 15 dias em cada 30
(forma crônica).
|
Cefaléia do Tipo Tensional
Episódica
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Cefaléia do Tipo Tensional
Crônica
|
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Incidência na População
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87%
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3%
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Frequência
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Variável
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Mais de 15 dias
por mês por mais de 6 meses
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Características
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Dor em peso ou pressão – nunca pulsátil
|
Dor em peso ou pressão – nunca pulsátil
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Localização
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bilateral, frontal, nuca e topo da cabeça
|
bilateral, frontal, nuca e topo da cabeça
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Intensidade
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Leve a moderada
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Leve a moderada
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Sintomas Associados
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Pode ocorrer
fobia a ruídos.
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Pode ocorrer
não mais do que um dos seguintes sintomas: náuseas, fobia à luz ou ruídos.
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Duração da dor
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De 30 minutos a 7 dias
|
De 30 minutos a 7 dias
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O tratamento das Cefaleias
do Tipo Tensional (CTT)
O tratamento das Cefaleias do Tipo Tensional (CTT) deve ser individualizado e varia
entre a forma episódica ou crônica. Ele
é dividido em farmacológico preventivo e agudo, bem como não farmacológico ou
sem drogas. A maioria dos pacientes com CTT episódicas infrequentes trata-se
sozinha com analgésicos e antiinflamatórios vendidos sem receita médica e não
procura tratamento médico, o que é desaconselhável e pode trazer consequências
maléficas a médio e longo prazos. Por outro lado, os pacientes com CTT
episódica frequente (mais de um dia e menos de 15 dias por mês com dor de
cabeça) e cefaléia do tipo tensional crônica (mais
de 15 dias por mês com dor de cabeça) são prejudicados e incapacitados pela
dor, tornando-se, muitas vezes, mais difíceis de tratar devido ao caráter frequentemente
contínuo da cefaleia e à presença marcante de
distúrbios psicológicos envolvidos, tais como ansiedade e depressão.
O tratamento preventivo, isto é, com o
uso de drogas tomadas em caráter diário e regular, não deve ser indicado
para os casos de CTT episódica infrequente, mas apenas para os pacientes com as
formas episódica frequente (quando os episódios de dor apresentarem uma
frequência igual ou superior a duas vezes por semana, mas sem ultrapassar 15
dias por mês) e crônica. Nestes casos, a escolha inicial recai sobre os
antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e a nortriptilina (nos
Estados Unidos, a doxepina também é muito utilizada). A amitriptilina e o seu
derivado demetilado nortriptilina são as mais utilizadas. As doses devem ser iniciadas
baixas (até 10mg/dia) e aumentadas de forma lenta e gradual. Se houver redução
da frequência de crises superior a 80% após quatro meses, o tratamento pode ser
diminuído progressivamente até sua suspensão.
Os antidepressivos tricíclicos revelam
vários efeitos farmacológicos e todos se relacionam à sua capacidade de
interferir e modular os mecanismos cerebrais da dor de cabeça no próprio
cérebro. Há inibição da recaptação da serotonina nas fendas sinápticas,
liberação de endorfinas e inibição dos receptores NMDA que atuam na transmissão
dolorosa a nível central e medular. Isto resulta em melhor função dos sistemas
de neurotransmissores que usam a serotonina como mediador químico, e em melhor
função do sistema antidor do próprio cérebro, denominado de sistema
antinociceptivo. A regulação para baixo (downregulation) de receptores
do sistema serotoninérgico 5-HT2 centrais e a diminuição da densidade de β
receptores (do sistema noradrenérgico) também são mecanismos propostos para a
eficácia dos antidepressivos na prevenção das CTT.Logo, observa-se que
o efeito benéfico destas drogas nada tem a ver com a sua ação antidepressiva,
razão pela qual não se deve achar que sua prescrição se deve à ideia de que
pacientes com CTT são deprimidos. Os
efeitos colaterais dessas drogas são bem conhecidos e muitas vezes limitam o
tratamento, que é bem tolerado se as doses são iniciadas baixas e elevadas
lenta e gradualmente.
A combinação dos antidepressivos
tricíclicos com os relaxantes musculares carisoprodol ou a tizanidina é
conduta, baseada em experiência pessoal, que aumenta a eficácia do tratamento.
O carisoprodol é um relaxante muscular de ação central com efeito ansiolítico,
já que é convertido em meprobamato; e a tizanidina é um agonista α-2
adrenérgico pré-sináptico central, que diminui o tônus simpático e também
exerce ação miorelaxante. A tizanidina é eficaz no tratamento da CTT crônica
(CTTC) por exercer ação central, noradrenérgica, e não altera o escore de
depressão bem como o nível de atividade eletromiográfica. Embora não haja
evidência de que o uso dessas drogas combinadas com os tricíclicos melhore a
evolução dos pacientes, muitos as utilizam com sucesso na prática clínica.
Os antidepressivos inibidores
seletivos da recaptação da serotonina, como a fluoxetina, embora mais bem
tolerados pelos pacientes do que os tricíclicos, não exercem efeito positivo na
redução dos parâmetros dolorosos (freqüência e intensidade) da CTT.
O tratamento das crises ou episódios
de dor de cabeça das CTT pode ser realizado com analgésicos ou com
antiinflamatórios não esteroidais (AINE). Os AINEs representam a primeira opção
de droga escolhida, em função de sua maior eficácia e tempo de ação mais
prolongado. No entanto, a associação do paracetamol com a cafeína aumenta a
eficácia desse analgésico de ação central, já que a cafeína possui ação
analgésica no próprio cérebro, além de elevar a velocidade de absorção do
paracetamol e de outras substâncias no trato gastrintestinal. Esta combinação é
bem tolerada e pode ser considerada a primeira opção de tratamento das crises
de CTT. Antiinflamatórios como o clonixinato de lisina, o meloxican, a
nimesulida (principalmente de ação prolongada), o naproxeno sódico, o
ibuprofeno e os novos membros da classe denominada de inibidores específicos da
COX2 (ciclo oxigenase 2) são opções eficazes e bem toleradas desde que usados
com as limitações preconizadas. Deve
ser enfatizado que o uso de quaisquer drogas sintomáticas em uma freqüência
superior a duas vezes por semana é contra-indicado, pois eleva o risco do
desenvolvimento de cefaleia de rebote e consequente transformação da CTT em
cefaleia diária ou quase diária. Os pacientes precisam ser claramente
orientados quanto a esse fato.
As doses médias das drogas usadas no
tratamento agudo da CTT encontram-se abaixo:
Drogas e doses
usadas para o tratamento agudo das CTT
|
Drogas
|
Doses
|
Nomes comerciais
|
|
Paracetamol + cafeína
|
1000 a 1500 mg + 120 a 130 mg
|
Tylenol DC – Excedrin
|
|
Clonixinato de lisina
|
250 mg
|
Dolamin
|
|
Meloxican
|
15 a 30 mg
|
Inicox
|
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Naproxeno sódico
|
275 a 550 mg
|
Flanax
|
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Ibuprofeno
|
400 a 800 mg
|
Dalsy – Motrin
|
|
Nimesulida
|
100 a 200 mg
|
Arflex
|
Os tratamentos não medicamentosos
também são sugeridos para as cefaleias do tipo tensional. Abordagens
fisioterápicas, como acessórias ao tratamento medicamentoso, para alongar e
relaxar os músculos do segmento cefálico, são úteis desde que indicadas por
médico atualizado. Abordagens odontológicas têm sido comuns e o uso do NTI (Nociceptive
Trigeminal Inhibition Tension Supression System) para os pacientes com
bruxismo ou com elevada tensão nos músculos mastigatórios e do segmento
cefálico vem sendo eficaz no tratamento acessório da prevenção farmacológica
desses pacientes. O NTI é um pequeno aparelho removível colocado nos incisivos
superiores, capaz de aliviar a tensão na musculatura mastigatória. Seu uso tem
sido indicado até na prevenção da CTT e nas síndromes decorrentes da disfunção
temporo-mandibular, indicação recentemente aprovada pelo FDA americano. No
entanto, são injustificáveis as utilizações de aparelhos ortodônticos para
pacientes com cefaleias crônicas primárias como a CTTC, uma
vez que elas diferem daquelas causadas por disfunções oclusais e de
articulações temporo-mandibulares, descritas e classificadas em outro item da
classificação e com tratamento específico. A combinação de antidepressivos
tricíclicos com técnicas de gerenciamento de estresse se revela superior ao uso
isolado de ambas as opções de tratamento para os pacientes com CTTC, devendo
sempre ser tentada quando disponível. Finalmente, é importante, também,
destacarmos o papel dos exercícios físicos aeróbicos. A prática regular (mais
de quatro vezes por semana) de tais exercícios aumenta a produção e liberação
de endorfinas e a qualidade de vida na maior parte dos pacientes. Atividade
sexual regular também é imprescindível para a obtenção de melhora.
Vale observar estes detalhes - Algumas dicas
Respiração
Respire fundo, lentamente,
concentrando a respiração no abdômen. Sustente a respiração por alguns segundos
e então expire vagarosamente. Repita algumas vezes.
Dicas gerais
·
Procure manter-se distante de situações estressantes.
Alguns autores acreditam que exercícios regulares produzem endorfinas no
cérebro, propiciando uma sensação de relaxamento e prazer.
·
Tome medicamentos somente sob orientação médica.
·
Não abuse dos analgésicos.
Cefaléia
em Salvas
Descrição
A Dor de Cabeça em Salvas, ou “Cluster
Headache”, é o tipo de dor de cabeça mais intensa descrita pela medicina,
habitualmente caracterizada pelos pacientes como sendo em “facadas”. Os
sofredores de dor de cabeça em salvas adotam medidas desesperadas durante as
crises, como bater com a cabeça na parede para tentar aliviar a dor. Ela se
apresenta de forma rítmica, fazendo com que alguns pacientes consigam prever o
horário da próxima crise, provocando grande ansiedade antecipatória.
Não é tão comum como outras dores de
cabeça primárias, como a enxaqueca e as dores de cabeça do tipo tensional. As causas
dessa dor ainda são desconhecidas, mas parece haver uma disfunção em um núcleo
de uma importante estrutura cerebral chamada hipotálamo.
Há estudos recentes sugerindo a
relação entre a dor de cabeça em salvas e distúrbios do sono, como apnéia e
ronco. Os mecanismos que deflagram as crises são desconhecidos, mas durante as
crises ocorrem alterações do tipo edema (inchação) e tortuosidade na parede da
artéria carótida interna em determinados trechos de seu trajeto dentro do
crânio. Já se sabe que a dor de cabeça em salvas não é causada por alergias,
fumo, álcool e herança genética (apesar de trabalhos recentes sugerirem ligação
genética entre o cluster e pacientes com enxaqueca). É comum esses pacientes
serem erradamente diagnosticados como portadores de enxaqueca, neuralgia do
trigêmeo, dor facial atípica e problemas de oclusão dentária, sendo muitas
vezes submetidos a terapias erradas e esdrúxulas como laser, prescrição de
antiepiléticos, cirurgias, tratamentos dentários e outras.
A cefaleia em salvas compromete de 0,1 a 0,4% da
população, sendo que os homens são mais acometidos que as mulheres, em uma
proporção de nove para um. Essa dor normalmente inicia-se entre as idades de 20
a 40 anos.
SALVA é o período de tempo (dois a
quatro meses) durante o qual ocorrem as crises de dor.
Como reconhecer a cefaléia em salvas?
Normalmente as crises da Dor de Cabeça
em Salvas apresentam-se como:
·
De um só lado e sempre do mesmo lado da cabeça;
·
Em volta do olho, mas podendo também ser na fronte, têmpora
e até na face;
·
Intensidade muito elevada e caráter excruciante ou
lancinante;
·
Duração de 15 minutos a três horas e aparecendo em dias
seguidos ou alternados;
·
Com frequência entre uma e oito vezes por dia, se manifesta
em horas semelhantes e comumente acorda os seus portadores no
meio da noite, fazendo-os pular fora da cama antes de totalmente acordados, tal
a sua intensidade;
·
Geralmente é associada com vermelhidão ocular,
lacrimejamento e entupimento nasal (às vezes com corrimento nasal) do mesmo
lado da dor;
·
A dor em geral dura de dois a quatro meses por ano,
desaparecendo sozinha para retornar após períodos variados de
tempo, que podem chegar a anos, comumente nas mesmas épocas.
·
Por vezes, a dor evolui para ausência de remissões ou
períodos sem dor, ou já começa sendo permanente, o que se constitui na
modalidade CRÔNICA de dor de cabeça em salvas.
Abaixo
podemos observar a face típica de um sofredor de dor de cabeça em salvas:
O tratamento para a dor de
cabeça em salvas é dividido em:
Tratamento das crises e
Tratamento preventivo.
O ideal é que se trate preventivamente
a dor para que ela não chegue a se manifestar. Se ainda assim as crises de dor
acontecem, o tratamento também é feito com medicamentos, que excluem
analgésicos comuns, muitas vezes prescritos incorretamente. É muito importante
ressaltar que o tratamento CORRETO consegue aliviar e reduzir
significativamente esta dor na grande maioria dos pacientes.
Tratamento das crises
O tratamento das crises geralmente é
eficaz e deve ser cuidadosamente discutido com o seu médico em relação ao
ajuste de doses, periodicidade de uso e efeitos adversos ou colaterais comuns e
potenciais. O paciente deve anotar sempre em um relatório diário a freqüência,
a intensidade e a duração das crises, assim como a utilização dos medicamentos
que irão resgatá-lo da dor, que frequentemente é de grande intensidade e
incapacitante.
Sumatriptan
injetável subcutâneo e a
inalação de oxigênio
a 100% são os
tratamentos de escolha para as crises de dor de cabeça em salvas.
O oxigênio a 100% inalado através de máscara
facial, com fluxo de 7-8 litros por minuto, com o paciente sentado, inclinado
para frente e apoiando os cotovelos sobre as coxas, é eficaz e bem tolerado.
Com a utilização da técnica correta, 70% das crises podem ser abolidas em 10
minutos e, 90%, dentro de 20 minutos. A inalação de oxigênio deve ser iniciada
no momento em que a dor começa e persistir por 20 minutos ou até que a dor
desapareça. Se a dor não melhorar, deve-se parar por 5 minutos e depois
reiniciar por mais 20 minutos. Não se deve respirar rápido e sim normalmente.
Os pacientes que melhor respondem à inalação do oxigênio são os portadores de
dor de cabeça em salvas episódica com menos de 50 anos de idade.
Sumatriptan
injetável subcutâneo é a
mais eficiente terapia aguda para a dor de cabeça em salvas. Para muitos
pacientes seu uso é mais prático do que a inalação de oxigênio. Não apresenta
efeitos colaterais sérios e seu uso a longo prazo não revela a necessidade de
usar doses cada vez maiores para se obter o mesmo efeito.
O sumatritpan é bem tolerado e, quando
se respeitam as suas contra-indicações referentes a doenças isquêmicas do
coração, hipertensão não controlada, angina de Prinzmetal, hipersensibilidade à
substância e uso concomitante de determinados antidepressivos, não ocorrem efeitos
importantes sobre o sistema cardiovascular.
Tratamento preventivo
O tratamento preventivo da dor de
cabeça em salvas deve sempre ser priorizado, mesmo levando-se em conta que mais
de 90% dos pacientes respondem à inalação de oxigênio a 100% ou ao uso do
sumatriptan injetável subcutâneo durante as crises.
Para o tratamento preventivo usam-se
medicamentos em caráter diário, como, por exemplo, o Verapamil e a Metisergida,tomados
em doses variadas e por um período de tempo de 2 a 4 meses (ou enquanto durar o
surto), a partir do momento em que o ciclo de dor se reinicia.
Os derivados
da ergotamina também
podem ser usados no tratamento preventivo da dor de cabeça em salvas. Pacientes
com crises apenas durante a noite podem ser tratados com ergotamina em cápsulas
ou comprimidos uma hora antes de se deitarem. A razão para essa utilização é
relacionada ao momento em que se inicia a fase REM (que é a fase de sonhos ou
dos movimentos rápidos dos olhos – REM significa Rapid eye moviments) do sono,
quando geralmente acontecem as crises de dor de cabeça em salvas.
Existem, ainda, outras drogas
preconizadas para o tratamento preventivo da dor de cabeça em salvas. A escolha
da substância a ser usada depende do tipo de dor de cabeça em salvas,
comorbidades do paciente (ou doenças concomitantes que ele tenha) e perfil de
tolerabilidade individual.
MITO OU VERDADE SOBRE
A DOR DE CABEÇA
Quem sofre de dor de cabeça frequentemente tem ideias
errôneas a respeito do problema. Folclores tais como a antiga crença de que não
se deve tomar leite com manga são comuns no imaginário popular. Assim também
ocorre com sofredores crônicos de dor de cabeça: a falsa ideia de que toda dor
de cabeça é enxaqueca e origens mirabolantes para justificar tanto sofrimento
são também muito comuns.
Medicamentos para o tratamento preventivo
da enxaqueca devem ser tomados pelo resto da vida.
EM TERMOS. A enxaqueca é uma doença
crônica como a hipertensão arterial, diabetes, doença pulmonar obstrutiva
crônica e outras que devem ser tratadas durante toda a vida do paciente. No
entanto, sempre tentamos retirar a medicação preventiva após oito a 12 meses de
uso se o paciente está bem. Alguns voltam a ter as crises e outros não,
determinando, assim, a necessidade de uso das drogas preventivas.
Os tratamentos alternativos são úteis
para dor de cabeça.
EM TERMOS. Dependendo do tipo e causa
da dor de cabeça, tratamentos como homeopatia, acupuntura, shiatsu,
fisioterapia e outros podem melhorar um pouco o sofrimento dos pacientes. No
entanto, toda e qualquer dor de cabeça intensa e recente, que acorda o paciente
à noite, que é acompanhada de vômitos ou sintomas neurológicos ou que vem se
agravando ao longo do tempo, deve ser avaliada por um neurologista. O uso de
tratamentos alternativos, nesses casos, pode atrasar de forma importante a
conduta correta. Entendemos que dores de cabeça crônicas primárias como as
enxaquecas NÃO se beneficiam destes tratamentos.
Somente alguns tipos de analgésicos podem
causar dor de cabeça diária em quem tem enxaqueca.
MITO. Na verdade, todos os tipos de
analgésicos, antinflamatórios, tranquilizantes, derivados da morfina (opiáceos)
e até os novos triptanos podem, quando usados mais de duas vezes por semana e
em até três meses de uso, induzir a transformação da enxaqueca em dor de cabeça
crônica diária.
Enxaqueca diária pode ocorrer após uma
pancada na cabeça.
VERDADE. Uma das causas possíveis de
transformação súbita da enxaqueca intermitente em dor de cabeça com
apresentação diária é o traumatismo de crânio, que não necessariamente precisa
ser intenso para provocar essa modificação de padrão doloroso.
Dor de cabeça forte é sinal de doença
grave
MITO. Embora várias doenças graves do
cérebro ou de outras partes do organismo possam causar dor de cabeça intensa,
as dores de cabeça causadas por distúrbios bioquímicos do próprio cérebro,
portanto primárias, podem também causar ataques intensos de dor. Como exemplo,
citamos a enxaqueca e a cefaleia em salvas.
Dor de cabeça frequente pode ser devida
só a estresse e excesso de trabalho
MITO. Embora fases de estresse e/ou
excesso de atividades possam desencadear episódios de dor de cabeça tensional
eventual, que acometem milhões de pessoas em todo mundo, não há dores de cabeça
de evolução frequente, repetida, intensa que possa decorrer apenas destes
fatores. É necessário primeiro que outras causas sejam excluídas para que se
possa aventar que a dor seja devida ou tenha relação de causa e efeito com
estes fatores.
O médico mais indicado para avaliar e
tratar a minha dor de cabeça é o neurologista
VERDADE. O neurologista é o
profissional de saúde mais habilitado e acostumado a lidar com as várias dores
de cabeça que existem, bem como atuar de forma a eliminar as possíveis causas e
consequências graves de uma dor de cabeça.
A enxaqueca não tem cura, mas pode ser
controlada e desaparecer algum dia.
VERDADE. A enxaqueca, por ser uma
doença bioquímica do cérebro transmitida geneticamente, não pode ser curada no
sentido claro da palavra. Porém, tratamentos corretos e eficientes podem
reduzir a incidência, intensidade e duração de suas crises em mais de 90%. Com
o passar do tempo e por mecanismos ainda controversos, as crises de dor podem
desaparecer sozinhas.
Problemas no fígado ou estômago podem dar
dor de cabeça.
MITO. Fígado, vesícula biliar e
estômago não causam enxaqueca. Pessoas com enxaqueca que têm outras doenças,
inclusive nestes órgãos, podem piorar das crises e a ingestão de certos
alimentos com gordura, fritura e mesmo sem essas substâncias, pode desencadear
episódios de dor de cabeça sem nenhuma relação com a digestão. Além disso,
durante a crise de dor, o estômago se dilata e fica paralisado como parte do
próprio processo químico da dor. Aqui ocorre a sensação desagradável de
indigestão e enjoo que faz os pacientes pensarem em causa digestiva ou
alimentar.
A falta do uso de óculos pode dar dor de
cabeça.
MITO. Apenas o astigmatismo, que é a
diferença de raios de curvatura da córnea em meridianos ou áreas variadas, pode
provocar uma dor em peso, na fronte e nos momentos em que se fazem esforços
visuais. Porém, isto não pode ser o responsável por dores de cabeça que se
apresentem de forma intensa, frequente, com náuseas, vômitos e de um só lado da
cabeça.
Sinusite crônica pode causar dor de
cabeça.
MITO. As sinusites agudas
geralmente provocam dores de cabeça intensas e desagradáveis aliadas a outros
sintomas, tais como febre, entupimento nasal ou coriza e dor mais intensa
quando se abaixa a cabeça. Porém, a presença de quadros sinusais inflamatórios
crônicos, chamados de sinusites crônicas, não podem ser os responsáveis por
dores de cabeça que se apresentem com frequência e repetição.
Alimentação rica em frutas é a melhor
dieta para quem sofre de enxaqueca.
MITO. Algumas frutas também têm sido
responsabilizadas pelo início de crises de enxaqueca. Os cítricos, devido à
presença de outra amina com ação nos vasos sanguíneos e denominada de l’octopamina,
foram apontados por vários pacientes em alguns estudos realizados com a
ingestão de laranja, limão e até abacaxi.
Pessoas com enxaqueca devem evitar o
chocolate
VERDADE. O chocolate contém cafeína e
uma substância do tipo amina, com ação sobre o calibre dos vasos sanguíneos,
chamada feniletilamina. Essas substâncias podem deflagrar episódios de
enxaqueca em determinados pacientes.
Vinho tinto pode causar dor de cabeça
EM TERMOS. Algumas pessoas sentem dor
de cabeça com alguns tipos de vinho tinto. A verdade que existe nesta bebida
não é apenas relacionada à presença de uma amina com ação sobre os vasos
sanguíneos, denominada tiramina, mas também pela presença em grande quantidade
dos radicais fenólico flavonóides. Essas substâncias, originárias da casca da
uva e atuando como defensivos naturais desta fruta, são incorporadas ao vinho
tinto, mas não ao branco, e representam verdadeiros inimigos dos pacientes com
enxaqueca em função de sua possibilidade real de deflagrar crises intensas.
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