Projeto Viva Mais - Enxaqueca

O que é enxaqueca?

Os pacientes com enxaqueca receberam de alguém da família os genes da doença. Embora em apenas um tipo mais raro de enxaqueca, a hemiplégica familiar, tenha sido evidenciado o cromossomo 19 como responsável pela transmissão de um parente para outro, aceita-se hoje que os demais tipos, inclusive os mais comuns, como a enxaqueca sem aura, também sejam herdados através de genes.

Como reconhecer a enxaqueca?

As crises de enxaqueca apresentam-se como:

Dor pulsátil ou latejante (podendo ser em pressão ou aperto) nas regiões da fronte e têmpora;

A dor se apresenta mais de um lado da cabeça (em 40% dos pacientes é dos dois lados);

A intensidade é moderada a severa ou severa;

Geralmente incapacita o paciente para as suas atividades normais;

Se inicia leve e progressiva;

Piora com esforços ou atividades físicas;

·         Duram em média de 4 a 72 horas quando não são tratadas ou o são de forma ineficaz, geralmente terminando de forma gradual.

São associadas a pelo menos dois dos sintomas abaixo:

·         Enjôo ou vomitos

·         Intolerância à claridade ou a ruídos (foto e fonofobia)

Após as crises, algumas pessoas sentem-se ótimas, enquanto outras, como se um “trator” tivesse passado por suas cabeças, sentindo, inclusive, dor intensa no couro cabeludo.

Sinais de alerta

Há pessoas que sentem que vão ter uma crise de enxaqueca antes de a dor aparecer, a partir de “avisos” que o organismo pode fornecer. Por vezes, estes avisos se iniciam inespecíficos, um dia ou algumas horas antes, com sensações do tipo:

·         Desconforto na cabeça;

·         Bocejos frequentes;

·         Irritabilidade;

·         Perda da capacidade de concentração ou raciocínio;

·         Diarreia;

·         Desejo exagerado por algum tipo de alimento ou aversão total;

·         Desconforto abdominal;

·         Palidez (muito frequente em crianças);

Esses sinais chamam-se PRÓDROMOS e não estão presentes em todos os sofredores de enxaqueca, ou então, em um mesmo paciente, estão presentes antes de alguns episódios, mas não de todos. Quando os sinais são mais intensos, antecedendo a crise em menos de duas horas e apresentando-se como dormência ou diminuição da força muscular em um lado ou parte do corpo, observação de pontos ou raios luminosos ou brilhantes e perda total ou parcial de uma parte do campo de visão, os chamamos de AURA.

Formas de visualização da aura:

  

Evolução do tratamento da enxaqueca

A enxaqueca acompanha a humanidade em toda a sua história. Relatos e achados arqueológicos de civilizações neolíticas, com data aproximada de 7000 anos a.C., já sugeriam a presença de humanos com intensas crises, interpretadas como a presença de maus espíritos dentro do crânio. O tratamento aplicado naquela época calcava-se na abertura “in vivo”(com a pessoa viva) de orifícios na cabeça para a “saída” dos maus espíritos.

Um documento datado de 1200 a.C., o papiro Ebers, prescrevia tratamentos para dor de cabeça e mencionava a dor com características sugestivas de enxaqueca e neuralgias. Neste papiro, que era baseado em escritos médicos de 1550 a.C, os egípcios confirmavam a sua crença de que os deuses também podiam curar as doenças.

O paciente com crises de dor de cabeça era colocado sentado e um crocodilo de argila com trigo na boca era firmemente amarrado sobre a sua cabeça por meio de uma faixa de linho branca com os nomes de vários deuses. Por incrível que pareça, os relatos sugeriam a melhora destes pacientes, provavelmente devido à compressão das artérias dilatadas do couro cabeludo.

Em 400 a.C., Hippocrates descreveu a visualização de raios luminosos precedendo a dor da enxaqueca. Ele também mencionou a possibilidade de esta dor ter sido iniciada por exercícios e relações sexuais e acreditou que eram decorrentes da ascensão de “vapores” do estômago para a cabeça, uma vez que eram aliviadas por vômitos.

Celsius, que viveu entre 215 e 300 d.C., observou que vinho, frio, calor e exposição ao sol poderiam provocar crises de dor de cabeça com características de enxaqueca, mas foi Aretaeus da Capadócia, no segundo século d.C., quem fez a primeira descrição clássica de enxaqueca.

Durante o século 18 e até bem avançada Idade Moderna, padecentes de epilepsia, enxaqueca ou doenças neurológicas, eram submetidos com frequência a intervenções para a retirada da “pedra da loucura”, conforme podemos ver retratado nas figuras abaixo:

Hyeronimus Bosch -Extracción de la Piedra de la Locura – Museu do Prado

Jan Sanders Hemessen – Extracción de la Piedra de la Locura – Museu do Prado

Honoré Daumier – Duendes martirizam homem com dor de cabeça – 1823 -  obra integrante da série de litografias “Imaginacion” ,  por meio da qual o famoso pintor francês ilustrou a sua versão da dor de cabeça.

Ilustração de Paulo Duarte para concurso realizado em 1995 pela Associação dos Portadores de Dor de Cabeça (ABPDC).

Várias personalidades ilustres da história sofriam de enxaqueca. Júlio César, Thomas Jefferson, Lewis Carrol, Sigmund Freud e Napoleão, entre outros, viveram as suas vidas acompanhados de crises marcantes de enxaqueca. Entre nós, o poeta João Cabral de Mello Neto dedicou até parte de sua obra à dor de cabeça com características sugestivas de enxaqueca.

Tempos modernos

O tratamento da enxaqueca hoje

Desde a trepanação “in vivo” de seres humanos 7000 anos a.C. até as primeiras injeções, em 1883, de extrato de ergot realizadas por Eulenberg (na Alemanha), pouco se aprendeu. Mas, a partir daí, uma grande evolução tem ocorrido:

·         1918 Stoll (Suíça) isolou a substância ergotamina do espigão do centeio.

·         1925, o também suíço Rothlin foi o primeiro a utilizar a ergotamina subcutânea para uma crise de migrânea;

·         1928 foram divulgados, por Tzanck, na França, e pelos americanos John Graham e Harold Wolff, os primeiros estudos científicos demonstrando que a ergotamina promove a contração de vasos sanguíneos dilatados durante a crise de enxaqueca;

·         1943 foi sintetizada a dihidroergotamina, menos tóxica do que a ergotamina e ainda hoje utilizada em muitos países;

·         Nas décadas de 50 e 60, começaram a aparecer os primeiros médicos treinados por Harold Wolff e, principalmente, por John Graham, os quais trilharam as suas vidas pela dedicação à cefaliatria e pela formação altruísta dada a alguns expoentes da medicina, que ainda hoje trabalham pelo alívio destes pacientes. Entre estes, destacam-se o brasileiro Edgard Raffaelli Jr, o norueguês Ottar Sjaastad e alguns outros que marcaram e marcam a vida de nossa geração de médicos;

·         No final da década de 80, a empresa inglesa Glaxo e o pesquisador Peter Humphrey sintetizaram o sumatriptan. Esta foi a primeira droga específica para o tratamento da crise de enxaqueca;

·         Modernamente, esta classe de drogas, chamadas de triptanos, e com novas e mais eficazes substâncias, tem propiciado não apenas a melhora dos pacientes e seu retorno a atividades produtivas mais rapidamente, mas principalmente a melhor compreensão do que realmente ocorre no cérebro de uma pessoa com enxaqueca;

·         Mais recentemente, iniciaram-se pesquisas no Brasil, Estados Unidos e Europa para o uso da Toxina Botulínica Tipo A no tratamento da enxaqueca e da cefaléia tensional. Os trabalhos científicos já publicados no exterior sobre essas novas indicações da Toxina Botulínica são extremamente promissores no que tange à melhora e/ou alívio dos sintomas da enxaqueca, além de mostrarem redução significativa na intensidade e número de episódios mensais. A indicação do uso da Toxina Botulínica Tipo A no tratamento da enxaqueca ainda não está aprovada pelo Ministério da Saúde do Brasil.

Cefaléias Secundárias

Introdução

Felizmente, quase 90 % das dores de cabeça existentes pertencem ao grupo das funcionais e não orgânicas, como, por exemplo a enxaqueca, dor de cabeça do tipo tensional e em salvas. Os demais 10% situam-se entre os inúmeros outros tipos de cefaleia (dor de cabeça), incluindo alguns causados por doenças graves da própria cabeça ou de outras partes do corpo. Não obstante estas dores serem a minoria, todo médico deve primeiro preocupar-se em afastar e excluir essas dores orgânicas, que podem levar à morte se não tiverem as suas causas tratadas a tempo. Nos links acima, é possível obter algumas informações sobre alguns desses tipos de dor de cabeça de origem orgânica.

Anatomia e fisiologia do crânio

Para entendermos o grupo de dores de cabeça secundárias, é preciso ter algumas noções básicas de anatomia e fisiologia do crânio e seus órgãos e estruturas internas.

Cobrindo o crânio está o couro cabeludo, que é repleto de vasos sanguíneos e possui, abaixo de si, entre os ossos do crânio e ele próprio, vários músculos e aponeuroses (membrana de constituição semelhante aos músculos). Tanto a parte mais externa dos ossos do crânio (chamada de periósteo) como estes músculos e aponeuroses que o cobrem, os próprios vasos sanguíneos e o couro cabeludo, podem ser afetados por várias situações que provocarão dor de cabeça. Do crânio para dentro, há o cérebro, as membranas que o cobrem, chamadas de meninges, vasos sangu íneos dentro e em volta (abaixo e acima) do cérebro, sangue e o líquido que envolve todo o cérebro, chamado de líquor ou líquido céfalo-raquidiano. Logo, quaisquer situações que provoquem alterações em alguma destas estruturas podem levar à dor de cabeça.

Aumento da pressão intracraniana

A maior preocupação de quem habitualmente procura um médico por causa da dor de cabeça é a possível existência de um tumor cerebral, em função da grande intensidade e/ou incapacidade que as crises de dor podem provocar.

Porém, as dores de cabeça causadas por tumores cerebrais são relativamente raras, principalmente antes da terceira idade, e constituem um dos vários tipos de dor causada pelo aumento da pressão dentro do crânio. Então, é importante se entender que, por ser um continente fechado, o crânio tem um “conteúdo” que não pode variar em tamanho ou quantidade. Se isso ocorrer, acarretará um aumento de pressão que irá comprimir ou pressionar áreas do próprio cérebro. Essa compressão trará, entre outras manifestações mais graves, dor de cabeça.

Em geral, mas não obrigatoriamente, a dor de cabeça de um tumor cerebral é localizada mais de um lado ou só de um lado, sobre a área do tumor, sendo mais intensa pela manhã, de evolução mais recente, piorando com movimentos da cabeça, e vai progressivamente aumentando em intensidade ao longo do tempo, até tornar-se contínua.

Frequentemente, assim como ocorre com outras doenças que causam dor de cabeça, o diagnóstico não é feito só com base na dor de cabeça. São bastante frequentes outras manifestações, sinais e sintomas neurológicos que fazem o médico suspeitar da causa orgânica e investigá-la mais profundamente, chegando ao diagnóstico correto.

Há casos raros, no entanto, de tumores de crescimento muito lento, como os chamados astrocitomas de grau I, que podem, durante anos, causar apenas uma dor de cabeça de intensidade moderada.

Outras doenças que também elevam a pressão dentro do crânio são os ABSCESSOS CEREBRAIS, causados geralmente após um processo infeccioso do cérebro, os HEMATOMAS CEREBRAIS, que são coleções de sangue, também chamados de coágulos, o ALARGAMENTO DOS VENTRÍCULOS CEREBRAIS, que são as cavidades que existem dentro do cérebro cheias de líquor. Estas cavidades podem se alargar se há uma maior produção de líquor e/ou uma dificuldade à sua circulação ou drenagem por algum obstáculo físico.

Punção lombar

Após a realização de uma punção lombar, que é a retirada de líquor da espinha, geralmente para examiná-lo, pode haver uma dor de cabeça intensa toda vez que o paciente senta-se ou se levanta. Essa dor parece ser relacionada à tração de estruturas da base do cérebro, causada por pressão negativa em função da perda do líquor com a punção, que se manifesta quando se assume a posição sentada ou de pé. Esta dor de cabeça pode ceder com o repouso no leito por horas ou dias, e raramente requer medidas mais radicais, como a introdução de uma “tampa ou rolha” feita pelo próprio sangue do paciente, no local da introdução da agulha de punção.

Irritação das meninges

Doenças que irritam ou afetam as meninges ou membranas que cobrem o cérebro podem provocar intensas dores de cabeça.

Estatisticamente, a maior causa de situação que leva à irritação das meninges, no Brasil, é a meningite. Pode haver infecções causadas por vírus, bactérias e fungos que provocam irritação nas meninges e quadros de intensa dor de cabeça, com vômitos, nuca rígida e sinais gerais significativos de infecção grave, principalmente nas meningites por bactérias.

Lamentavelmente, apesar da facilidade de erradicação por intermédio de vacinas, ainda temos, anualmente, no Brasil, casos de crianças e adultos com meningite por meningococos e outras bactérias, geralmente responsáveis por infecções em vias aéreas, que se espalham pelo organismo e vão pelo cérebro.

As meningites bacterianas têm um quadro muito mais dramático, que deve sempre ser suspeitado por parte do médico e que pode matar em menos de 48 horas se os antibióticos apropriados não forem iniciados.

Já nos casos de meningites virais, o diagnóstico pode ser mais difícil, já que a rigidez de nuca nem sempre é clara e os sinais sistêmicos de infecção nem sempre estão presentes.

Em nossos dias, as meningites causadas por fungos geralmente só acontecem em pessoas com depressão ou mau funcionamento do sistema de defesa (imunológico), o que tem sido cada vez mais comum em vítimas de AIDS.

Sempre que há suspeita diagnóstica de meningite, deve ser realizada uma punção lombar, com retirada do líquido céfalo-raquidiano ou líquor para a execução de exames de laboratório, onde serão observados os sinais diretos e indiretos da presença dos microorganismos causadores da meningite. A dor de cabeça das meningites vai melhorando à medida que a infecção vai sendo debelada, e pode-se usar analgésicos, eventualmente, para aliviar um pouco o sofrimento dos pacientes.

O sangue também pode levar a graves irritações das meninges e provocar intensas dores de cabeça. Rupturas de aneurismas no cérebro podem levar a um sangramento tanto para dentro do cérebro como para dentro do espaço onde circula o líquor, chamado de espaço subaracnóideo. A presença de sangue neste espaço não só provoca a elevação da pressão, como também irrita diretamente as meninges, levando em geral a crises de dor de cabeça consideradas pelos pacientes como as piores de suas vidas.

Esta situação, denominada hemorragia subaracnóidea, é a maior causa de dores de cabeça intensas de evolução súbita em quem não tinha dor de cabeça. Geralmente ocorre em momentos de estresse ou de atividade física intensa, sendo com freqüência seguida por sinais neurológicos que precisam sempre ser pesquisados.

Investigar a rigidez de nuca durante o exame inicial é fundamental para se aventar o diagnóstico. A tomografia computadorizada e a punção lombar, com a pesquisa de sangue no espaço subaracnóideo, fornecem a certeza da presença do sangue.

Pancadas na cabeça

Pancadas na cabeça podem obviamente provocar dor, mas não apenas enquanto a lesão do couro cabeludo ou o “galo” se recupera, e nem sempre na área da pancada.

Por mecanismos e razões desconhecidas, pode haver a chamada dor de cabeça pós-traumática, que permanece provocando desconforto por seis meses a dois anos após o traumatismo.

Lesões conhecidas como “em chicote”, podem levar a luxações (perda da superfície de articulação) ou até fraturas de vértebras do pescoço, com lesões associadas de ligamentos e músculos que podem levar a uma dor de cabeça com duração de muitos meses. Estas lesões ocorrem tipicamente quando se leva uma batida de carro por trás e a cabeça e pescoço projetam-se para trás e depois para frente.

Doenças do corpo em geral

Doenças que provocam aumento da quantidade de gás carbônico no sangue, como as doenças dos pulmões e coração, ou diminuição do oxigênio no sangue, como as grandes altitudes, podem causar dor de cabeça enquanto persistirem.

A exposição demasiada ao monóxido de carbono proveniente de automóveis, por exemplo, também é uma das causas de dor de cabeça naqueles que trabalham nestes ambientes.

Elevações súbitas e intensas da pressão arterial, como em agravamentos súbitos de uma hipertensão benigna, tumores de glândulas supra-renais (tais como os feocromocitomas) e estados tóxicos da gravidez, conhecidos como eclâmpsia, levam frequentemente a episódios de dor de cabeça intensos e perigosos, em função da possibilidade de hemorragias cerebrais. Aqui, mais uma vez enfatizamos que hipertensões arteriais comuns e oscilando dentro de uma faixa considerada benigna não causam dor de cabeça.

Pedaços de tumores de outras partes do corpo, chamados de metástases, toxinas produzidas em estados de infecção generalizada, denominada septicemia, importantes quedas da glicose no sangue como as de um diabético que usa muita insulina e toxinas e substâncias relacionadas ao processo de hemodiálise também podem causar dor de cabeça intensa.

Lembramos ainda que as DOENÇAS DOS NERVOS propriamente ditos e, principalmente, daqueles que se situam na cabeça, causam dores muitas vezes de grande intensidade. Há dores das neurites que podem comprometer a cabeça e face e por vezes de difícil tratamento, já que não respondem à medicação ou o fazem apenas a medicamentos extremamente fortes e cheios de efeitos colaterais.

Destacamos, aqui, a neurite óptica ou retrobulbar, frequente na esclerose múltipla e causando também cegueira em um só olho. A neurite diabética e a neurite pós-infecção por herpes zoster, que muitas vezes torna-se contínua e absolutamente não responsiva a nenhuma forma de tratamento, obrigando o médico a “testar” várias associações de drogas bastante agressivas ao organismo.

Recentemente, introduziu-se para esta dor o uso da capsaicina, substância derivada da pimenta vermelha, que, aplicada topicamente, leva a dessensibilização de fibras nervosas e melhora da dor.

As neuralgias, quando afetam os nervos da cabeça e face, provocam dores extremamente intensas, chamadas de excruciantes e descritas como uma “faca afiada penetrando”. Mesmo sabendo que elas são muito mais comuns a partir da vida adulta e até na terceira idade, o tipo mais frequentemente encontrado de neuralgia, chamada de neuralgia do trigêmeo, pode ocorrer na juventude, principalmente como manifestação associada de uma doença chamada esclerose múltipla.

A neuralgia do nervo trigêmeo, embora não tão frequente quanto vários outros tipos de dor de cabeça crônica, tem sido erroneamente diagnosticada em inúmeros casos como dor de cabeça em salvas.

Geralmente, as neuralgias apresentam-se com vários episódios de dor com duração fugaz, de poucos segundos a até um minuto inteiro, várias vezes por dia. No caso específico da neuralgia do trigêmeo, a localização da dor é mais na face, na área das mandíbulas superiores (malares) ou inferiores, podendo também se manifestar na fronte e/ou em volta do olho.

O tratamento da neuralgia do trigêmeo pode ser feito com o uso de medicamentos anticonvulsivantes ou antiepilépticos, que, quando não funcionam, levam o paciente a condutas desesperadas.

No entanto, a denaturação do nervo trigêmeo por radiofrequência tem sido bastante satisfatória e a mobilização cirúrgica do nervo, afastando-o de vasos sanguíneos que podem estar comprimindo-o, também tem sido utilizada com sucesso.

Há outros tipos de neuralgias da face e da cabeça, como a raríssima neuralgia de glossofaríngeo, mais localizada na garganta ou faringe, que pode aparecer durante a mastigação ou no momento de engolir.

As neuralgias geniculata, no ouvido, e laringeal, na laringe (parte da garganta) são também raras e podem levar a muito sofrimento, principalmente em função da dificuldade da realização do diagnóstico correto pela maior parte dos médicos.

Por último, temos a neuralgia occipital, que ocorre na parte posterior ou traseira da cabeça, sendo geralmente menos intensa, porém mais duradoura. Este tipo de neuralgia pode ocorrer por compressão muscular de ramos ou do próprio nervo occipital maior (o nervo occipital menor também pode ser comprometido) de um lado da cabeça. Essa dor, quando se manifesta de forma mais típica, e aparece também na frente, associada à diminuição da capacidade de movimentar a cabeça, recebe a denominação de cefaleia cervicogênica.

Doenças dos vasos sanguíneos

Doenças dos vasos sanguíneos também podem causar dores de cabeça. As rupturas de artérias do cérebro durante um pico de pressão alta, ou de um aneurisma cerebral (dilatação em forma de saco que pode ocorrer em artérias), levam à hemorragia dentro do cérebro (que pode se localizar também no espaço externo do cérebro por onde circula o líquor, provocando a hemorragia subaracnóidea). A obstrução parcial ou total da passagem de sangue em uma determinada área do cérebro provoca o infarto cerebral. Ambas podem se associar a dor intensa em quem não costuma sofrer de dor de cabeça.

A dor da ruptura de um aneurisma cerebral, por exemplo, durante o ato sexual, pode ser fortíssima, mencionada por aqueles que a descrevem como “a pior dor de cabeça de suas vidas”. Essa dor é descrita como um trovão ou explosão, geralmente na parte posterior da cabeça ou em toda ela, e frequentemente leva a outras manifestações, como distúrbios do nível de consciência com coma, confusão mental e até morte.

Inflamações dos vasos sanguíneos localizados na cabeça ou em todo o corpo também podem ser a causa de dor de cabeça.

As arterites temporais, conhecidas como arterites de células gigantes, podem afetar as artérias do couro cabeludo e ocorrem mais em pacientes acima de 50 anos de idade. Causam dor de cabeça de localização mais temporal, com possível entumescimento da referida artéria, e podem levar à cegueira ou ao infarto cerebral se não tratadas a tempo.

Arterites do próprio cérebro podem acontecer em conjunto com aquelas observadas em doenças do tecido de sustentação básico do organismo, chamado de tecido conjuntivo. Isso ocorre nas denominadas doenças auto-imunes, como o Lupus eritematoso difuso. Aqui, suspeita-se dessa patologia quando jovens são acometidos por infartos cerebrais sem causa aparente.

Cefaléia Tensional

Diagnóstico

Ao contrário do que muitos pensam, esse tipo de dor de cabeça não tem relação direta com a tensão emocional, mas sim com a tensão ou contração exagerada, anormal e mantida de grupos musculares dos ombros, pescoço, couro cabeludo e até face. É o tipo de dor de cabeça mais comum que existe, mas por não ser tão intensa e incapacitante, faz com que seus portadores, mesmo crônicos, não procurem tanto a ajuda médica como, por exemplo, fazem os sofredores de enxaqueca.

Há estudos que sugerem que estas dores, quando em caráter crônico, são decorrentes de anomalias bioquímicas de áreas do cérebro envolvendo o sistema analgésico do próprio cérebro. Esse sistema produz endorfinas e é inervado por neurônios que utilizam a serotonina como neurotransmissor químico. A deficiência de serotonina levaria à hipofunção desse sistema analgésico e o paciente apresentaria esta dor de cabeça.

Existem basicamente dois tipos de dor de cabeça tensional: as episódicas e as crônicas.

As dores de cabeça do tipo tensional episódicas são extremamente comuns, moderadas e geralmente não incapacitam o paciente. Porém, assumem caráter problemático e incômodo quando passam a ocorrer mais de 15 dias por mês, configurando o caráter crônico.

As dores de cabeça do tipo tensional episódicas acometem 87% da população geral, segundo estudo feito na Dinamarca. Há estudos epidemiológicos que atestam a prevalência dessas dores de cabeça em 84% das mulheres e em 67% dos homens.

A dor de cabeça do tipo tensional crônica, por sua vez, é muito menos comum, acometendo 3% da população adulta.

Como reconhecer a dor de cabeça do tipo tensional?

·         A dor de cabeça do tipo tensional geralmente se caracteriza da seguinte forma:

·         Em peso ou pressão ou aperto, muitas vezes simulando uma faixa ou capacete apertado em volta da cabeça;

·         Habitualmente localizadas na fronte e/ou na nuca e topo da cabeça;

·         De intensidade leve a moderada ou moderada, não impedindo as atividades rotineiras diárias;

·         Não raro essa dor melhora com atividade física ou relaxamento;

·         Normalmente não há sintomas associados e alguns pacientes podem se queixar de intolerância, durante a dor, a ruídos mais intensos (fonofobia);

·         A dor pode durar de horas a até sete dias;

·         Freqüência pode variar muito, com pacientes apresentando dor menos de uma vez por mês, enquanto outros, mais de 15 dias em cada 30 (forma crônica).

	Cefaléia do Tipo Tensional Episódica	Cefaléia do Tipo Tensional Crônica
Incidência na População	87%	3%
Frequência	Variável	Mais de 15 dias por mês por mais de 6 meses
Características	Dor em peso ou pressão – nunca pulsátil	Dor em peso ou pressão – nunca pulsátil
Localização	bilateral, frontal, nuca e topo da cabeça	bilateral, frontal, nuca e topo da cabeça
Intensidade	Leve a moderada	Leve a moderada
Sintomas Associados	Pode ocorrer fobia a ruídos.	Pode ocorrer não mais do que um dos seguintes sintomas: náuseas, fobia à luz ou ruídos.
Duração da dor	De 30 minutos a 7 dias	De 30 minutos a 7 dias

O tratamento das Cefaleias do Tipo Tensional (CTT)

O tratamento das Cefaleias do Tipo Tensional (CTT) deve ser individualizado e varia entre a forma episódica ou crônica. Ele é dividido em farmacológico preventivo e agudo, bem como não farmacológico ou sem drogas. A maioria dos pacientes com CTT episódicas infrequentes trata-se sozinha com analgésicos e antiinflamatórios vendidos sem receita médica e não procura tratamento médico, o que é desaconselhável e pode trazer consequências maléficas a médio e longo prazos. Por outro lado, os pacientes com CTT episódica frequente (mais de um dia e menos de 15 dias por mês com dor de cabeça) e cefaléia do tipo tensional crônica (mais de 15 dias por mês com dor de cabeça) são prejudicados e incapacitados pela dor, tornando-se, muitas vezes, mais difíceis de tratar devido ao caráter frequentemente contínuo da cefaleia e à presença marcante de distúrbios psicológicos envolvidos, tais como ansiedade e depressão.

O tratamento preventivo, isto é, com o uso de drogas tomadas em caráter diário e regular, não deve ser indicado para os casos de CTT episódica infrequente, mas apenas para os pacientes com as formas episódica frequente (quando os episódios de dor apresentarem uma frequência igual ou superior a duas vezes por semana, mas sem ultrapassar 15 dias por mês) e crônica. Nestes casos, a escolha inicial recai sobre os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e a nortriptilina (nos Estados Unidos, a doxepina também é muito utilizada). A amitriptilina e o seu derivado demetilado nortriptilina são as mais utilizadas. As doses devem ser iniciadas baixas (até 10mg/dia) e aumentadas de forma lenta e gradual. Se houver redução da frequência de crises superior a 80% após quatro meses, o tratamento pode ser diminuído progressivamente até sua suspensão.

Os antidepressivos tricíclicos revelam vários efeitos farmacológicos e todos se relacionam à sua capacidade de interferir e modular os mecanismos cerebrais da dor de cabeça no próprio cérebro. Há inibição da recaptação da serotonina nas fendas sinápticas, liberação de endorfinas e inibição dos receptores NMDA que atuam na transmissão dolorosa a nível central e medular. Isto resulta em melhor função dos sistemas de neurotransmissores que usam a serotonina como mediador químico, e em melhor função do sistema antidor do próprio cérebro, denominado de sistema antinociceptivo. A regulação para baixo (downregulation) de receptores do sistema serotoninérgico 5-HT2 centrais e a diminuição da densidade de β receptores (do sistema noradrenérgico) também são mecanismos propostos para a eficácia dos antidepressivos na prevenção das CTT.Logo, observa-se que o efeito benéfico destas drogas nada tem a ver com a sua ação antidepressiva, razão pela qual não se deve achar que sua prescrição se deve à ideia de que pacientes com CTT são deprimidos. Os efeitos colaterais dessas drogas são bem conhecidos e muitas vezes limitam o tratamento, que é bem tolerado se as doses são iniciadas baixas e elevadas lenta e gradualmente.

A combinação dos antidepressivos tricíclicos com os relaxantes musculares carisoprodol ou a tizanidina é conduta, baseada em experiência pessoal, que aumenta a eficácia do tratamento. O carisoprodol é um relaxante muscular de ação central com efeito ansiolítico, já que é convertido em meprobamato; e a tizanidina é um agonista α-2 adrenérgico pré-sináptico central, que diminui o tônus simpático e também exerce ação miorelaxante. A tizanidina é eficaz no tratamento da CTT crônica (CTTC) por exercer ação central, noradrenérgica, e não altera o escore de depressão bem como o nível de atividade eletromiográfica.  Embora não haja evidência de que o uso dessas drogas combinadas com os tricíclicos melhore a evolução dos pacientes, muitos as utilizam com sucesso na prática clínica.

Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como a fluoxetina, embora mais bem tolerados pelos pacientes do que os tricíclicos, não exercem efeito positivo na redução dos parâmetros dolorosos (freqüência e intensidade) da CTT.

O tratamento das crises ou episódios de dor de cabeça das CTT pode ser realizado com analgésicos ou com antiinflamatórios não esteroidais (AINE). Os AINEs representam a primeira opção de droga escolhida, em função de sua maior eficácia e tempo de ação mais prolongado. No entanto, a associação do paracetamol com a cafeína aumenta a eficácia desse analgésico de ação central, já que a cafeína possui ação analgésica no próprio cérebro, além de elevar a velocidade de absorção do paracetamol e de outras substâncias no trato gastrintestinal. Esta combinação é bem tolerada e pode ser considerada a primeira opção de tratamento das crises de CTT. Antiinflamatórios como o clonixinato de lisina, o meloxican, a nimesulida (principalmente de ação prolongada), o naproxeno sódico, o ibuprofeno e os novos membros da classe denominada de inibidores específicos da COX2 (ciclo oxigenase 2) são opções eficazes e bem toleradas desde que usados com as limitações preconizadas. Deve ser enfatizado que o uso de quaisquer drogas sintomáticas em uma freqüência superior a duas vezes por semana é contra-indicado, pois eleva o risco do desenvolvimento de cefaleia de rebote e consequente transformação da CTT em cefaleia diária ou quase diária. Os pacientes precisam ser claramente orientados quanto a esse fato.

As doses médias das drogas usadas no tratamento agudo da CTT encontram-se abaixo:

Drogas e doses usadas para o tratamento agudo das CTT

Drogas	Doses	Nomes comerciais
Paracetamol + cafeína	1000 a 1500 mg + 120 a 130 mg	Tylenol DC – Excedrin
Clonixinato de lisina	250 mg	Dolamin
Meloxican	15 a 30 mg	Inicox
Naproxeno sódico	275 a 550 mg	Flanax
Ibuprofeno	400 a 800 mg	Dalsy – Motrin
Nimesulida	100 a 200 mg	Arflex

Os tratamentos não medicamentosos também são sugeridos para as cefaleias do tipo tensional. Abordagens fisioterápicas, como acessórias ao tratamento medicamentoso, para alongar e relaxar os músculos do segmento cefálico, são úteis desde que indicadas por médico atualizado. Abordagens odontológicas têm sido comuns e o uso do NTI (Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Supression System) para os pacientes com bruxismo ou com elevada tensão nos músculos mastigatórios e do segmento cefálico vem sendo eficaz no tratamento acessório da prevenção farmacológica desses pacientes. O NTI é um pequeno aparelho removível colocado nos incisivos superiores, capaz de aliviar a tensão na musculatura mastigatória. Seu uso tem sido indicado até na prevenção da CTT e nas síndromes decorrentes da disfunção temporo-mandibular, indicação recentemente aprovada pelo FDA americano. No entanto, são injustificáveis as utilizações de aparelhos ortodônticos para pacientes com cefaleias crônicas primárias como a CTTC, uma vez que elas diferem daquelas causadas por disfunções oclusais e de articulações temporo-mandibulares, descritas e classificadas em outro item da classificação e com tratamento específico. A combinação de antidepressivos tricíclicos com técnicas de gerenciamento de estresse se revela superior ao uso isolado de ambas as opções de tratamento para os pacientes com CTTC, devendo sempre ser tentada quando disponível. Finalmente, é importante, também, destacarmos o papel dos exercícios físicos aeróbicos. A prática regular (mais de quatro vezes por semana) de tais exercícios aumenta a produção e liberação de endorfinas e a qualidade de vida na maior parte dos pacientes. Atividade sexual regular também é imprescindível para a obtenção de melhora.

Vale observar estes detalhes - Algumas dicas

Respiração

Respire fundo, lentamente, concentrando a respiração no abdômen. Sustente a respiração por alguns segundos e então expire vagarosamente. Repita algumas vezes.

Dicas gerais

·         Procure manter-se distante de situações estressantes. Alguns autores acreditam que exercícios regulares produzem endorfinas no cérebro, propiciando uma sensação de relaxamento e prazer.

·         Tome medicamentos somente sob orientação médica.

·         Não abuse dos analgésicos.

Cefaléia em Salvas

Descrição

A Dor de Cabeça em Salvas, ou “Cluster Headache”, é o tipo de dor de cabeça mais intensa descrita pela medicina, habitualmente caracterizada pelos pacientes como sendo em “facadas”. Os sofredores de dor de cabeça em salvas adotam medidas desesperadas durante as crises, como bater com a cabeça na parede para tentar aliviar a dor. Ela se apresenta de forma rítmica, fazendo com que alguns pacientes consigam prever o horário da próxima crise, provocando grande ansiedade antecipatória.

Não é tão comum como outras dores de cabeça primárias, como a enxaqueca e as dores de cabeça do tipo tensional. As causas dessa dor ainda são desconhecidas, mas parece haver uma disfunção em um núcleo de uma importante estrutura cerebral chamada hipotálamo.

Há estudos recentes sugerindo a relação entre a dor de cabeça em salvas e distúrbios do sono, como apnéia e ronco. Os mecanismos que deflagram as crises são desconhecidos, mas durante as crises ocorrem alterações do tipo edema (inchação) e tortuosidade na parede da artéria carótida interna em determinados trechos de seu trajeto dentro do crânio. Já se sabe que a dor de cabeça em salvas não é causada por alergias, fumo, álcool e herança genética (apesar de trabalhos recentes sugerirem ligação genética entre o cluster e pacientes com enxaqueca). É comum esses pacientes serem erradamente diagnosticados como portadores de enxaqueca, neuralgia do trigêmeo, dor facial atípica e problemas de oclusão dentária, sendo muitas vezes submetidos a terapias erradas e esdrúxulas como laser, prescrição de antiepiléticos, cirurgias, tratamentos dentários e outras.

A cefaleia em salvas compromete de 0,1 a 0,4% da população, sendo que os homens são mais acometidos que as mulheres, em uma proporção de nove para um. Essa dor normalmente inicia-se entre as idades de 20 a 40 anos.

SALVA é o período de tempo (dois a quatro meses) durante o qual ocorrem as crises de dor.

Como reconhecer a cefaléia em salvas?

Normalmente as crises da Dor de Cabeça em Salvas apresentam-se como:

·         De um só lado e sempre do mesmo lado da cabeça;

·         Em volta do olho, mas podendo também ser na fronte, têmpora e até na face;

·         Intensidade muito elevada e caráter excruciante ou lancinante;

·         Duração de 15 minutos a três horas e aparecendo em dias seguidos ou alternados;

·         Com frequência entre uma e oito vezes por dia, se manifesta em horas semelhantes e    comumente acorda os seus portadores no meio da noite, fazendo-os pular fora da cama antes de totalmente acordados, tal a sua intensidade;

·         Geralmente é associada com vermelhidão ocular, lacrimejamento e entupimento nasal (às vezes com corrimento nasal) do mesmo lado da dor;

·         A dor em geral dura de dois a quatro meses por ano, desaparecendo sozinha para retornar   após períodos variados de tempo, que podem chegar a anos, comumente nas mesmas épocas.

·         Por vezes, a dor evolui para ausência de remissões ou períodos sem dor, ou já começa sendo permanente, o que se constitui na modalidade CRÔNICA de dor de cabeça em salvas.

Abaixo podemos observar a face típica de um sofredor de dor de cabeça em salvas:

O tratamento para a dor de cabeça em salvas é dividido em:

Tratamento das crises e

Tratamento preventivo.

O ideal é que se trate preventivamente a dor para que ela não chegue a se manifestar. Se ainda assim as crises de dor acontecem, o tratamento também é feito com medicamentos, que excluem analgésicos comuns, muitas vezes prescritos incorretamente. É muito importante ressaltar que o tratamento CORRETO consegue aliviar e reduzir significativamente esta dor na grande maioria dos pacientes.

Tratamento das crises

O tratamento das crises geralmente é eficaz e deve ser cuidadosamente discutido com o seu médico em relação ao ajuste de doses, periodicidade de uso e efeitos adversos ou colaterais comuns e potenciais. O paciente deve anotar sempre em um relatório diário a freqüência, a intensidade e a duração das crises, assim como a utilização dos medicamentos que irão resgatá-lo da dor, que frequentemente é de grande intensidade e incapacitante.

Sumatriptan injetável subcutâneo e a inalação de oxigênio a 100% são os tratamentos de escolha para as crises de dor de cabeça em salvas.

O oxigênio a 100% inalado através de máscara facial, com fluxo de 7-8 litros por minuto, com o paciente sentado, inclinado para frente e apoiando os cotovelos sobre as coxas, é eficaz e bem tolerado. Com a utilização da técnica correta, 70% das crises podem ser abolidas em 10 minutos e, 90%, dentro de 20 minutos. A inalação de oxigênio deve ser iniciada no momento em que a dor começa e persistir por 20 minutos ou até que a dor desapareça. Se a dor não melhorar, deve-se parar por 5 minutos e depois reiniciar por mais 20 minutos. Não se deve respirar rápido e sim normalmente. Os pacientes que melhor respondem à inalação do oxigênio são os portadores de dor de cabeça em salvas episódica com menos de 50 anos de idade.

Sumatriptan injetável subcutâneo é a mais eficiente terapia aguda para a dor de cabeça em salvas. Para muitos pacientes seu uso é mais prático do que a inalação de oxigênio. Não apresenta efeitos colaterais sérios e seu uso a longo prazo não revela a necessidade de usar doses cada vez maiores para se obter o mesmo efeito.

O sumatritpan é bem tolerado e, quando se respeitam as suas contra-indicações referentes a doenças isquêmicas do coração, hipertensão não controlada, angina de Prinzmetal, hipersensibilidade à substância e uso concomitante de determinados antidepressivos, não ocorrem efeitos importantes sobre o sistema cardiovascular.

Tratamento preventivo

O tratamento preventivo da dor de cabeça em salvas deve sempre ser priorizado, mesmo levando-se em conta que mais de 90% dos pacientes respondem à inalação de oxigênio a 100% ou ao uso do sumatriptan injetável subcutâneo durante as crises.

Para o tratamento preventivo usam-se medicamentos em caráter diário, como, por exemplo, o Verapamil e a Metisergida,tomados em doses variadas e por um período de tempo de 2 a 4 meses (ou enquanto durar o surto), a partir do momento em que o ciclo de dor se reinicia.

Os derivados da ergotamina também podem ser usados no tratamento preventivo da dor de cabeça em salvas. Pacientes com crises apenas durante a noite podem ser tratados com ergotamina em cápsulas ou comprimidos uma hora antes de se deitarem. A razão para essa utilização é relacionada ao momento em que se inicia a fase REM (que é a fase de sonhos ou dos movimentos rápidos dos olhos – REM significa Rapid eye moviments) do sono, quando geralmente acontecem as crises de dor de cabeça em salvas.

Existem, ainda, outras drogas preconizadas para o tratamento preventivo da dor de cabeça em salvas. A escolha da substância a ser usada depende do tipo de dor de cabeça em salvas, comorbidades do paciente (ou doenças concomitantes que ele tenha) e perfil de tolerabilidade individual.

  

MITO OU VERDADE SOBRE

A DOR DE CABEÇA

Quem sofre de dor de cabeça frequentemente tem ideias errôneas a respeito do problema. Folclores tais como a antiga crença de que não se deve tomar leite com manga são comuns no imaginário popular. Assim também ocorre com sofredores crônicos de dor de cabeça: a falsa ideia de que toda dor de cabeça é enxaqueca e origens mirabolantes para justificar tanto sofrimento são também muito comuns.

Medicamentos para o tratamento preventivo da enxaqueca devem ser tomados pelo resto da vida.

EM TERMOS. A enxaqueca é uma doença crônica como a hipertensão arterial, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica e outras que devem ser tratadas durante toda a vida do paciente. No entanto, sempre tentamos retirar a medicação preventiva após oito a 12 meses de uso se o paciente está bem. Alguns voltam a ter as crises e outros não, determinando, assim, a necessidade de uso das drogas preventivas.

Os tratamentos alternativos são úteis para dor de cabeça.

EM TERMOS. Dependendo do tipo e causa da dor de cabeça, tratamentos como homeopatia, acupuntura, shiatsu, fisioterapia e outros podem melhorar um pouco o sofrimento dos pacientes. No entanto, toda e qualquer dor de cabeça intensa e recente, que acorda o paciente à noite, que é acompanhada de vômitos ou sintomas neurológicos ou que vem se agravando ao longo do tempo, deve ser avaliada por um neurologista. O uso de tratamentos alternativos, nesses casos, pode atrasar de forma importante a conduta correta. Entendemos que dores de cabeça crônicas primárias como as enxaquecas NÃO se beneficiam destes tratamentos.

Somente alguns tipos de analgésicos podem causar dor de cabeça diária em quem tem enxaqueca.

MITO. Na verdade, todos os tipos de analgésicos, antinflamatórios, tranquilizantes, derivados da morfina (opiáceos) e até os novos triptanos podem, quando usados mais de duas vezes por semana e em até três meses de uso, induzir a transformação da enxaqueca em dor de cabeça crônica diária.

Enxaqueca diária pode ocorrer após uma pancada na cabeça.

VERDADE. Uma das causas possíveis de transformação súbita da enxaqueca intermitente em dor de cabeça com apresentação diária é o traumatismo de crânio, que não necessariamente precisa ser intenso para provocar essa modificação de padrão doloroso.

Dor de cabeça forte é sinal de doença grave

MITO. Embora várias doenças graves do cérebro ou de outras partes do organismo possam causar dor de cabeça intensa, as dores de cabeça causadas por distúrbios bioquímicos do próprio cérebro, portanto primárias, podem também causar ataques intensos de dor. Como exemplo, citamos a enxaqueca e a cefaleia em salvas.

Dor de cabeça frequente pode ser devida só a estresse e excesso de trabalho

MITO. Embora fases de estresse e/ou excesso de atividades possam desencadear episódios de dor de cabeça tensional eventual, que acometem milhões de pessoas em todo mundo, não há dores de cabeça de evolução frequente, repetida, intensa que possa decorrer apenas destes fatores. É necessário primeiro que outras causas sejam excluídas para que se possa aventar que a dor seja devida ou tenha relação de causa e efeito com estes fatores.

O médico mais indicado para avaliar e tratar a minha dor de cabeça é o neurologista

VERDADE. O neurologista é o profissional de saúde mais habilitado e acostumado a lidar com as várias dores de cabeça que existem, bem como atuar de forma a eliminar as possíveis causas e consequências graves de uma dor de cabeça.

A enxaqueca não tem cura, mas pode ser controlada e desaparecer algum dia.

VERDADE. A enxaqueca, por ser uma doença bioquímica do cérebro transmitida geneticamente, não pode ser curada no sentido claro da palavra. Porém, tratamentos corretos e eficientes podem reduzir a incidência, intensidade e duração de suas crises em mais de 90%. Com o passar do tempo e por mecanismos ainda controversos, as crises de dor podem desaparecer sozinhas.

Problemas no fígado ou estômago podem dar dor de cabeça.

MITO. Fígado, vesícula biliar e estômago não causam enxaqueca. Pessoas com enxaqueca que têm outras doenças, inclusive nestes órgãos, podem piorar das crises e a ingestão de certos alimentos com gordura, fritura e mesmo sem essas substâncias, pode desencadear episódios de dor de cabeça sem nenhuma relação com a digestão. Além disso, durante a crise de dor, o estômago se dilata e fica paralisado como parte do próprio processo químico da dor. Aqui ocorre a sensação desagradável de indigestão e enjoo que faz os pacientes pensarem em causa digestiva ou alimentar.

A falta do uso de óculos pode dar dor de cabeça.

MITO. Apenas o astigmatismo, que é a diferença de raios de curvatura da córnea em meridianos ou áreas variadas, pode provocar uma dor em peso, na fronte e nos momentos em que se fazem esforços visuais. Porém, isto não pode ser o responsável por dores de cabeça que se apresentem de forma intensa, frequente, com náuseas, vômitos e de um só lado da cabeça.

Sinusite crônica pode causar dor de cabeça.

MITO.  As sinusites agudas geralmente provocam dores de cabeça intensas e desagradáveis aliadas a outros sintomas, tais como febre, entupimento nasal ou coriza e dor mais intensa quando se abaixa a cabeça. Porém, a presença de quadros sinusais inflamatórios crônicos, chamados de sinusites crônicas, não podem ser os responsáveis por dores de cabeça que se apresentem com frequência e repetição.

Alimentação rica em frutas é a melhor dieta para quem sofre de enxaqueca.

MITO. Algumas frutas também têm sido responsabilizadas pelo início de crises de enxaqueca. Os cítricos, devido à presença de outra amina com ação nos vasos sanguíneos e denominada de l’octopamina, foram apontados por vários pacientes em alguns estudos realizados com a ingestão de laranja, limão e até abacaxi.

Pessoas com enxaqueca devem evitar o chocolate

VERDADE. O chocolate contém cafeína e uma substância do tipo amina, com ação sobre o calibre dos vasos sanguíneos, chamada feniletilamina. Essas substâncias podem deflagrar episódios de enxaqueca em determinados pacientes.

Vinho tinto pode causar dor de cabeça

EM TERMOS. Algumas pessoas sentem dor de cabeça com alguns tipos de vinho tinto. A verdade que existe nesta bebida não é apenas relacionada à presença de uma amina com ação sobre os vasos sanguíneos, denominada tiramina, mas também pela presença em grande quantidade dos radicais fenólico flavonóides. Essas substâncias, originárias da casca da uva e atuando como defensivos naturais desta fruta, são incorporadas ao vinho tinto, mas não ao branco, e representam verdadeiros inimigos dos pacientes com enxaqueca em função de sua possibilidade real de deflagrar crises intensas.